«Докажите, что кариес — поведенческое заболевание» — ок, давайте мы докажем своими деньгами

Вы как-то спросили, готовы ли мы подписаться под тем, что, если вовремя делать профилактику, кариес не возникнет. Мы некоторое время чесали голову и решили, что готовы.

Логика простая: если вы ходили на приёмы регулярно, а кариес возник — лечение полностью за наш счёт.

То есть те пациенты, которые и так делают всё правильно и не забивают на профилактику, получают бесплатный бонус. Те же, кто ходил нерегулярно, лечить, когда уже сильно заболело, — остаются при своих.

Вот главный возбудитель кариеса, Streptococcus mutans. Правда, красивый?

Сейчас расскажу, как это всё работает, и почему мы считаем, что это нормально и не разорит нас.

Краткий ликбез на тему «Что такое кариес»

Есть в мире инфекционное заболевание, от которого страдает плюс-минус 100% взрослых людей на планете. Оно известно нам испокон веков, но вакцины не изобрели до сих пор, хотя учёные разных стран работают над ней уже больше 40 лет. Ближе всех к решению проблемы, пожалуй, подошли китайские учёные (кстати, в той самой уханьской лаборатории), но и у них тоже рабочего и безопасного препарата пока так и не получилось.

Это болезнь, которая не зависит ни от пола, ни от генетики, и почти не зависит от возраста. А, в основном, от диеты и поведения человека.

Когда-то люди считали, что кариес появляется, когда зубы начинают грызть специальные невидимые черви, посланные нам, конечно же, за грехи. Но потом наука шагнула вперёд, и стало достоверно известно, что грехи тут ни при чём, а болезнь вызывают куда более мелкие «зверюшки» — бактерии. Главный спонсор стоматологов Streptococcus mutans — одна из самых распространённых бактерий, которая живёт во рту примерно у 100% людей. Хотя кариес могут вызвать и другие её «коллеги»: Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis и Lactobacillus acidophilus. Бояться их не стоит: в ротовой полости любого, даже самого здорового, человека живёт около 700 видов микроорганизмов. Не одновременно, но тем не менее.

Для развития любой болезни нужно, чтобы «сложился пазл» из этиологии и патогенеза. А чтобы она НЕ развивалась, важно нарушить эту цепочку хотя бы в одном месте.

Этиологический (причинный) фактор — наличие самой бактерии. Повторюсь: с этим мы ничего сделать не можем. От наследственности, кстати, зависит только тяжесть течения болезни, на восприимчивость к кариесу она не влияет.
Патогенетических факторов много: от неправильного питания до нарушения микробного гомеостаза. Один из самых важных — наличие бактериальной бляшки, то есть зубного налёта, в котором размножаются бактерии. И это как раз тот фактор, убрать который проще всего.

Начну издалека.

Стрептококки, как и люди, любят торты, конфеты и вообще простые углеводы. Дело в том, что это анаэробные бактерии, которые боятся кислорода. В ходе гликолиза, то есть сбраживания углеводов, они получают энергию для своей жизнедеятельности, а из оставшейся сахарозы строят «панцирь», защищающий от кислорода. Это и есть зубной налёт. В среднем он успевает образоваться за три-шесть часов. А совсем уж плотная биоплёнка — за сутки. Если бактериям не мешать, разумеется.

И можно было бы вполне мирно ужиться со стрептококками, но вся их жизнедеятельность приводит к образованию кислот: пировиноградной, муравьиной, уксусной, пропионовой и т.д. Замечали кисловатый привкус во рту после поедания печенья? Вот — это оно. Кислотность во рту повышается, а, как только pH падает ниже 5.5, эмаль размягчается и начинает терять важные минералы. В течение двух часов слюна потихоньку выравнивает кислотно-щелочной баланс, и крепость эмали восстанавливается. От частых приёмов пищи участок зуба размягчается всё сильнее и сильнее, пока не появится кариозная полость.

Шоколад и сахар, кстати, как и другие легкорастворимые углеводы, в этом плане более безопасны: они быстро смываются слюной и всасываются в слизистую. Куда хуже дело обстоит с печеньем, хлебом и прочими высокомолекулярными крахмальными продуктами, которые налипают на зубы. Бактерии разбирают их «по кирпичикам» гидролазами и с удовольствием едят.

Отсюда вывод: чем чаще человек ест сладкое, тем дольше продолжается процесс закисления во рту. Так что, с точки зрения здоровья зубов, лучше съесть большой кусок торта, но один раз в день, чем пять маленьких конфеток, но каждые два часа.

Зубная эмаль — это композит из органической и минеральной части. Повернуть время вспять и «вырастить» её заново невозможно. Но, если бактерии не успели добраться до органического каркаса, кариес на стадии пятна вполне обратим. И, в любом случае, замедлить процесс образования кариеса вполне реально. Не то что на годы, даже на десятилетия — если помочь процессу реминерализации.

И ещё пару слов скажу про вакцину. Сделать прививку и навсегда забыть про кариес весьма заманчиво, конечно. И разработок самых разных хватает: от заместительной терапии до ДНК-вакцин. Но это все пока экспериментальные методы лечения, мы такие не используем — это как минимум неэтично и непрофессионально. Но и когда такие появятся в официальных медицинских протоколах — поверьте, хорошие стоматологи не останутся без работы, даже если заболеваемость кариесом удастся радикально снизить.

Кому и почему мы обещаем вылечить зубы бесплатно

У нас в «Белой Радуге» недавно появилась классная программа «Smilekeeper»: профессиональная чистка зубов с гарантией. Мы обещаем бесплатно лечить кариес тем, кто приходит к нам на профгигиену раз в три месяца. Важно: мы не берём на себя смелость обещать, что дырок в зубах у вас точно не будет, но говорим, что, если они всё-таки появятся, мы их запломбируем бесплатно, пока маленькие.

Важно: на эту программу мы готовы взять далеко не всех. Не можем мы пригласить и тех, кто носит брекет-системы, простите.

Да, ортодонтическая аппаратура существенно осложняет самостоятельный уход за зубами и создаёт новые участки, где может задерживаться налёт, поэтому профгигиена раз в три-четыре месяца, безусловно, этим людям нужна. Но, к сожалению, эта же аппаратура не позволяет провести раннюю диагностику и выявить кариес в самом начале. А без диагностики мы не можем дать никаких гарантий.

Есть ещё несколько важных условий.

Вам должно быть больше 14 лет.
У вас должна быть полностью санирована полость рта.
То есть все кариозные полости должны быть запломбированы. Определить их наличие «на глазок» бывает непросто даже врачу. Поэтому первый приём включает в себя рентгеновские снимки зубов.

Снимки также могут понадобиться и на следующих приёмах, если есть потребность в пристальном наблюдении за чем-нибудь подозрительным.

Не пугайтесь, это довольно безобидно. Дозы лучевой нагрузки минимальные.
- Интерпроксимально три-четыре зуба — 0,003 мЗв.
- Восемь зубов одной челюсти — 0,04 мЗв.
- Восемь зубов на двух челюстях — 0,06 мЗв.
- Обе челюсти — 0,07 мЗв.
- Вся голова — 0,1 мЗв.
  Доза лучевой нагрузки, которую ВОЗ не рекомендует превышать, составляет 150 мЗв в год. Это 50 тысяч интерпроксимальных снимков или 1500 снимков всей головы целиком
Но если что, у нас также есть классный аппарат для трансиллюминации — абсолютно безвредной процедуры, которая позволяет просветить и запечатлеть на фото зубы без использования рентгена.

Наш аппарат для трансиллюминации выглядит вот так

Процесс происходит примерно вот так

Так трансиллюминация показывает здоровый зуб

А так — кариозная полость
Вы должны приходить на профгигиену четыре раза в год.
В зубной эмали постоянно протекают два процесса: деминерализация и реминерализация. То есть она одновременно теряет калий, фтор и прочие важные элементы и тут же получает их обратно из слюны.

Если баланс нарушен, возникает так называемый «кариес в стадии пятна». Это деминерализованный, а значит, особенно уязвимый участок на поверхности эмали. При большом приближении это выглядит, как соты, в которых не хватает мёда. Если процесс «откачки мёда», то есть реминерализации продолжится, на этом месте появится кариозная полость.

А теперь представьте, что мёд начинают откачивать

Если это случилось, можно сразу просверлить зуб и поставить пломбу. Но гораздо экологичнее стабилизировать его, наблюдать и поддерживать. Именно поэтому профгигиена всегда заканчивается минерализацией зубов. Если говорить на языке пчёл, мы заполняем соты мёдом и «запечатываем» их до поры до времени.

Мы покрываем зубы специальным составом, который служит источником для эмали, дополняем её потерянными микроэлементами

Эффект от минерализации в среднем сохраняется три месяца. Так что если человек повторяет эту процедуру четыре раза в год, мы точно знаем, что его зубы защищены. А значит, с большой степенью вероятности, с ними ничего не случится. Ну, если не падать на них с третьего этажа, конечно.
Вы должны будете соблюдать рекомендации, составленные врачом-гигиенистом.
И это самое важное условие. Потому что все усилия стоматологов будут напрасны, если человек не сможет поддерживать должный уровень личной гигиены.

Так что предупреждаю — следить за личной гигиеной мы будем строго. Но подробнее об этом я расскажу немного позже.

Что такое гигиенический индекс

Уровень личной гигиены, кстати, вполне реально оценить объективно. Для этого есть один хороший показатель — гигиенический индекс.

Вычислить его нам поможет специальный индикатор, позволяющий определить не только объём налёта, но и его возраст.

Выглядит немного пугающе, но замечательно счищается вместе с налётом. Зато врач может вполне аргументированно сказать: «Вася, обрати внимание, какой процент поверхности твоих зубов покрыт налётом». В воспитательных целях пациента можно отпустить без чистки). С подростками забавно работает.

Так вот. Мы, конечно, не ждём и не требуем, чтобы все наши пациенты целыми днями занимались только чисткой зубов, забыв про еду и сон, но принимаем в программу только людей, чей гигиенический индекс не ниже 1 (удовлетворительно). Добиться такого вполне реально, если правильно чистить зубы два раза в день: после завтрака и после ужина. О том, как правильно это делать, очень подробно рассказывала моя коллега.

Оценить количество и качество зубного налёта, к слову, можно не приходя в клинику: похожий индикатор продаётся в аптеке. Например, таблетки Curaprox, Динал, либо жидкость Curaprox, PresiDENT.

Картинка для самоанализа

Допускаю, что будут и те, кому мы скажем: «К сожалению, у вас не получается поддерживать гигиену на необходимом для этой программы уровне. Оставшуюся невостребованной сумму вы можете потратить на любые другие процедуры». Просто потому, что давать какие бы то ни было гарантии, когда мы сами не уверены, нечестно и несправедливо.

Самое важное, о чём я хотел бы сказать: гигиена полости рта — это не какой-то идеал, которого можно однажды достигнуть и закрыть этот вопрос навсегда, а состояние, которое нужно постоянно поддерживать. Это как спортивная форма или мышечная масса.

Как мы будем чистить ваши зубы

У нас в клинике придерживаются профессионального и научно обоснованного подхода. Это использование ручных инструментов, специальных паст, вращающихся щёток, полимерных головок и других прикольных «игрушек» для стоматологов. Так что мы можем провести профессиональную гигиену абсолютно всем, независимо от особенностей. Да, это занимает больше времени. Но результат очень нравится и нам, и пациентам.

Как из точки А в точку Б можно добраться разными видами транспорта, так и чистоты зубов тоже можно добиться разными методами.

Среди тех, что на слуху — порошкоструйная очистка зубов Air Flow. Это, конечно, метод очень удобный, быстрый, но не единственный. У него есть свои преимущества и недостатки, довольно существенные.

И самое важное: после профессиональной чистки зубов мы научим вас поддерживать гигиену полости рта самостоятельно, потому что считаем, что это одна из самых полезных для здоровья привычек.

Что, правда учите чистить зубы? Серьёзно?

Конечно, серьёзно.

Есть какие-то общие понятия, информацию о которых можно найти в интернете: выбор щётки и пасты, например. Но, кроме этого, у каждого человека есть свои отличительные черты. Правила для людей с высокой резистентностью эмали, например, будут отличаться от правил для тех, у кого она средняя или низкая. Кроме того, важно учесть особенности прикуса, анатомию зубов и т.д. Продумать всё самостоятельно практически невозможно. Но гигиенист нужен ещё и для того, чтобы вам и не нужно было придумывать правила самостоятельно.

Сразу после окрашивания зубного налёта врач сфотографирует эти фиолетовые зубы и покажет пациенту, где у него самые уязвимые участки. А потом ещё и щётку подарит, и почистить зубы в своём присутствии попросит, и процесс проконтролирует, и советов надаёт.

Есть, кстати, некоторые важные тонкости, о которых мало кто знает. Например, что чистить зубы нужно сухой щёткой. А пасты на неё класть не полтюбика, как в рекламе показывают, а маленькую горошинку. Иначе будет образовываться слишком много пены, а это уменьшает продолжительность чистки зубов.

Можно вообще чистить зубы сухой щёткой без пасты где-нибудь на кухне под сериальчик. Особенно этот метод хорошо работает с детьми. Пускай берут щётку и смотрят свои мультики, главное, чтобы водить щёткой по зубам не забывали. Ничего страшного не случится, если они проглотят то, что начистили, это пасту глотать нельзя, а бактерии — можно.

«Что если я вылечу кариес в другой клинике?»

Что ж, если лечение проведено в соответствии с современными рекомендациями общероссийской стоматологической ассоциации, причём корректно: не нарушено краевое прилегание, края не нависают и т.д., мы можем взять этого человека в программу. Но с одним условием: гарантия не будет распространяться на рецидивный кариес.

Дело в том, что, если коллеги из другой клиники оставили под пломбой хоть немного поражённого дентина, кариес обязательно начнётся снова. А мы не можем ни доставить под пломбу реминерализующий состав, ни убрать оттуда поражённую ткань, ни определить, всё ли там, вообще, в порядке. Брать на себя ответственность за чужую работу неправильно.

Про рецидивирующий кариес и прочие тонкости пломбирования зубов углубляться не буду — про это уже рассказывала коллега.

А вот вторичный кариес, который возникает вокруг пломбы, — это уже наша зона ответственности, он под гарантию попадает.

Видите тонкую разницу?

И ещё один тонкий момент.

Восстановление зуба может быть:

Прямым — это пломба, то есть та реставрация, которая сделана непосредственно в полости рта (полный FAQ читайте тут).
Непрямым — это вкладка или коронка, то есть, штука, которая сделана в лаборатории, а потом прикреплена к челюсти (про них подробно было здесь).

Так вот. Даже если в другой клинике вам поставили очень красивую и аккуратную пломбу, которая замещает больше 40-50% твёрдых тканей зуба, мы не сможем пригласить вас в программу Smilekeeper. Потому что пломба эта будет радовать вас недолго, даже если под ней не осталось никакого поражённого дентина. Потом она потеряет герметичность, и снова здравствуй, кариес! Переделывать свежую пломбу, конечно, не стоит. Лучше ходить на гигиену и внимательно следить, что происходит с зубом. Как только начнётся «разгерметизация», мы это заметим и предложим заменить её на вкладку, пока она не наделала дел. А после этого подключим вас к программе.

Главная цель «Белой Радуги» и «почему мы всё это делаем»

Сейчас скажу одну вещь, которая, возможно, покажется вам очень странной. Самая главная, глобальная цель «Белой Радуги» — насколько это возможно, уйти от лечения заболеваний. Мы очень хорошо умеем это делать, но в моей идеальной картине мира 80% времени в клинике работают гигиенисты, и только 20% — все остальные: терапевты, хирурги, ортодонты и т.д. Я знаю, что такие клиники есть. Правда, пока не в России. Когда они появятся и у нас, я буду знать, что люди изменили отношение к собственному здоровью.

Не поймите меня превратно. Стоматология у нас в стране находится на очень высоком уровне относительно стран запада. Но, в силу географических, экономических и социокультурных факторов, отношение к ней меняется очень медленно. Профилактикой кариеса обеспокоено всего 13,6% наших сограждан. И все они — новый класс.

Если человек идёт к стоматологу не для того, чтобы снять острую боль, а заранее — чтобы боль эта не возникала, это уже не медицина, а поддержание высокого качества жизни. Как фитнес, например. До этого нужно дорасти: и ментально, и материально.

Мысль о ценности своего здоровья можно поддерживать по-разному. Я знаю, как работают многие клиники в мире. Например, кое-где на западе принята такая практика: если человек регулярно приходит на профгигиену, за стоматологическое лечение он платит всего 25% от реальной стоимости. Если не ходит — то все 100%. А это очень большие деньги. Поэтому тщательно следить за состоянием полости рта там выгодно экономически.

Пациентам — понятно, но почему это выгодно клинике?

Скептики пожмут плечами и спросят: «А как же вы планируете отбивать стоимость дорогого оборудования?» Но уж об этом в ближайшие лет 20 можно не беспокоиться: пациентами на дорогостоящее лечение мы обеспечены ещё надолго.

И да, конечно, рабочее место гигиениста ничем не отличается от рабочего места врача-эндодонтиста, который делает повторное лечение корневых каналов, несмотря на то, что чек у них может отличаться в 10 раз. Но ведь и расходные материалы стоят по-разному. И само время доктора тоже. Хотя бы потому, что отличного гигиениста можно взрастить всего за год, а вот хорошего имплантолога — уже нет, для этого нужна высокая квалификация и большой опыт.

А ещё людей, которые могут себе позволить лечение за полтора миллиона гораздо меньше, чем тех, кто готов платить 35 тысяч в год за профилактику, так что у гигиениста ещё и охват будет гораздо выше. Впрочем, если вам удобнее оплачивать отдельные визиты, то мы совсем не против. Просто программа на год вперед дешевле обойдется.

Вот так путём нехитрых вычислений выясняется, что в итоге рентабельность у дорогих и относительно дешёвых услуг вполне сопоставима.

Надо бы закончить статью каким-нибудь патетическим призывом заботиться о здоровье зубов, пока они ещё с вами, регулярно их чистить и приходить к нам на гигиену.

Но — не буду, потому что каждый делает свой выбор сам.

Ещё посты:

P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5%.

ссылка на оригинал статьи https://habr.com/ru/company/belayaraduga/blog/719200/