Почему когнитивной-поведенческая терапия (КПТ) не работает

Что такое КПТ и как это работает

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — один самых распространенных методов психотерапии, используемый для лечения сложных психологических проблем и заболеваний, таких как комплексное тревожное расстройство и посттравматическое расстройство (ПТСР). Он основан на совмещении двух подходов: когнитивного и поведенческого. В 1980-х и 1990-х годах когнитивные и поведенческие методы были объединены в когнитивно-поведенческую терапию. Ключевым моментом в этом слиянии стала успешная разработка методов лечения панического расстройства Дэвидом М. Кларком в Великобритании и Дэвидом Х. Барлоу в США.

При этом, выделяют три волны развития КПТ. К первой волне относится бихевиоризм (1920-е). В 1950-е в КПТ появляется личность, которая обладает индивидуальными реакциями в ответ на внешний стимулы. Именно в это время А. Беком вводится понятие «автоматических мыслей», а также глубинных убеждений. Именно с ними и работает классическая КПТ. Путем изменения автоматических мыслей, меняется ощущение человека (чувства) в ответ на внешний стимул, в итоге возможно изменение глубинных установок. На этом этапе происходит совмещение когнитивной и поведенческой терапии. 

В этот период формируются ключевые понятия КПТ и схемы их применения. Основная логическая концепция связи мыслей, действий и чувств, представлен на рис.1.

Рис.1. Взаимосвязь ключевых понятий КПТ

Третья волна сосредоточена на развитии осознанности и принятия. КПТ третьей волны помогает клиенту принять себя и свои особенности.

Казалось бы, что вторая волна КПТ, работающая с клиентом через корректировку автоматических мыслей, что третья – нацеленная на принятие себя и формирование личной осознанности и ценностей, имеют работающие схемы и механизмы психологической работы с клиентом. Однако все эти методы направлены на корректировку поведения клиента и снижения влияния травмирующих событий в прошлом на текущее состояние и, в первую очередь, поведение клиента. При этом, принятие себя, включает принятие особенностей клиента, не позволяющих ему стать полноценным членом общества. Предполагается, что необходимо снизить ожидания и принять свои особенности, взамен стремления к достижениям, в том числе к преодолению тяжелых хронических болезней.

Одной из проблем с которой позволяет справиться КПТ – это фрустрация, сформированная недостижением своих целей. Например, психологическая помощь клиенту, который не имеет возможности получить высокооплачиваемую работу в связи с конъюнктурой рынка труда, даже имея высшее образование. Такая помощь направлена на снижение фрустрации и на поддержание самооценки, несмотря на внешние обстоятельства. Однако при таком подходе, уровень сил клиента на решение его фактических проблем не растет. Можно назвать эту терапию «терапией смирения». Вместо формирования внутреннего ресурса для преодоления проблем, человека делают более адаптивным к негативным внешним событиям и фактам. Здесь читается некая христианская этика смирения.

Переходя к обсуждению КПТ применительно к работе с травмой и ПТРС, важно отметить, что результатами терапии является снижение симптомов, а не возвращение клиента к нормальной жизни. Такие результаты проще всего измерить, что позволяет обосновать высокую эффективность КПТ. Считается, что облегчение симптомов болезни – уже отличный результат такой терапии, который достигается не всегда.

При этом, даже доказанная эффективность КПТ, согласно научным исследованиям, начиная с 2008 года существенно снижается.

Рис.2. Средняя эффективность КПТ по данным различных опубликованных исследований

На рисунке 2 представлены средние значения показателей эффективности применения КПТ, опубликованных в соответствующие годы, в различных научных источниках. Таким образом, можно уверенно делать вывод о том, что эффективность КПТ не только снижается, но и находится на данный момент на крайне низком уровне. Она немногим превышает 20% для группы тревожных расстройств. При этом, расстройствами такого типа страдают около 30% молодых людей, не имеющих серьезного травматического опыта в прошлом, и более 40% молодых людей с травмой.

Почему КПТ не работает?

Во многом, данная динамика объясняется тем, что люди как в повседневной жизни, так и в профессиональных кругах больше внимания уделяют качеству жизни, возможностям самореализации и достижений. Иными словами, можно сделать закономерный вывод, лечение, направленное на снижение симптомов психологических проблем, не лечит их источники. По сути, не происходит глубинное решение проблем, а современный мир обладает большим количеством внешних триггеров, которые влияют на людей в большей мере, нежели ранее.

Согласно определению бедности, введенному Нобелевским лауреатом Д. Канеманом и его соавтором А. Тверски, бедность – это чувство утраты, которое ощущают люди при необходимости отказывать от одних благ в пользу других. Речь не идет о выборе между тортом и мороженным. Здесь имеется в виду необходимость отказывать себе в покупке качественной еды для оплаты жилья, в том числе ипотеки. Так, человек с нормальным уровнем достатка, приобретая что-либо ощущает приятную радость от совершенной покупки. В то время как бедный человек, чувствует и понимает, что он вынужден будет отказать себе в чем-то еще, что и приводит к фрустрации. Учитывая уровень цен на жилье и его динамику в России и развитых странах, а также его недоступности для приобретения молодыми людьми, уровень бедности существенно растет в этой возрастной группе, что и приводит к развитию психологических проблем и формированию различных заболеваний, включая депрессию и различные виды тревожного расстройства.

Говоря о работе с травмой с использованием КПТ, необходимо понимать, что травма кардинально меняет Я-концепцию личности, формирует чувство уязвимости, небезопасности, незначимости личных границ. Именно это в дальнейшем ведет к развитию психиатрических заболеваний. При этом, лечение симптомов заболеваний не приводит к существенным изменениям в личности. Иными словами, глубинный отклик на внешние триггеры остается глубокого негативным и человека легко ретравматизировать.

Еще сложнее дело обстоит в случаях, когда травма произошла в раннем возрасте. В таком случае, существует одновременно две проблемы. Первая из которых вероятное «застревание» в определенном возрасте, которое мешает выздоровлению. Методы КПТ могут сделать реакции человека на внешние раздражители более взрослыми, однако это совершенно не означает, что он будет чувствовать себя взрослым. Более того, когнитивные методы предполагают работу с достаточно взрослым человеком и его состоянием психик, для того чтобы корректировать его психоэмоциональное состояние путем выполнения мыслительных упражнений в ситуациях с негативным внешним раздражителем. Таким образом, психика должна быть одновременно достаточно здоровой для выполнения этих упражнений, а также клиент должен иметь достаточно внутреннего ресурса на их выполнение. В данном случае можно попробовать корректировку Я-концепции, в рамках работы с которой разумно применение приемов и методов КПТ, но только ими ограничиваться нельзя. Кроме того, в случае травмы в раннем возрасте, она может вообще не формализоваться словами, часто клиенты ее даже не помнят. Как, например, А. Лоуэн, создатель метода биоэнергетического анализа. В своей книге «Радость. Как наполнит тело энергией, а жизнь счастьем», автор рассказывает о травмирующем переживании, произошедшим с ним, когда ему было всего 8 месяцев и отразившемся в дальнейшем на его восприятии себя во взрослом возрасте. Такие травмы сложно описать словами, которые будут их лишь отражать. Они лежат в области чувств, что и приводит к тому, что работать с ними лучше другими методами, например, в психодинамическом подходе.

Таким образом, подводя итоги, к основной критике КПТ, можно отнести следующие тезисы:

·      данный вид терапии направлен на снижение симптомов психических заболеваний, а не на лечение травмы;

·      это терапия, нацеленная на снижение уровня фрустрации, а не на рост уровня удовлетворенности жизнью;

·      эта терапия требует от клиентов мысленных усилий, в том числе, в ситуациях со сложным внешним раздражителем, при этом механизмов формирования внутреннего ресурса, обеспечивающих работу этого механизма не предусмотрено;

·      последние несколько лет, уровень эффективности данного вида терапии для сложных психических заболеваний снизился до уровня чуть выше 20%;

·      она ограниченно применима к ситуациям, когда формализация каких-либо мыслей ограничена.

Иными словами, с уверенностью можно сказать, что популярное мнение об эффективности КПТ переоценено, что обусловлено двумя факторами: выбором шкалы измерения (как снижения симптомов), так и условиями развития данного метода. Он развивался в основном в США, где наука развивается на государственные и частные гранты. Грантодатели чаще всего преследуют свои интересы от будущих результатов исследований. При этом, о социально-экономической выгоде как для государства, так и для корпораций от снижений уровня фрустрации граждан без повышения их внутреннего ресурса для улучшения своей жизни, говорить не приходится.