Я долго боролся с тревогой и депрессией, и мне сильно помогла когнитивно-поведенческая терапия. Но с дневником мыслей долго не складывалось. Пробовал вести в тетради, в экселе, в приложениях. В итоге, всегда заполнял за два часа до встречи с психотерапевтом, по памяти за неделю.
Дневник — главное домашнее задание в КПТ. От того, ведёте вы его или нет, заметно зависит результат терапии. Дальше по порядку. Что такое КПТ, зачем нужен дневник, из чего состоит одна запись и какой шаг в ней главный.
Что такое КПТ
Между событием и вашей реакцией стоит мысль, которую вы обычно не замечаете. Партнёр написал «надо поговорить», за долю секунды в голове проскочило «меня выводят из проекта». Дальше вы живёте уже внутри этой версии: сердце частит, работа стоит, вечер испорчен. Когнитивно-поведенческая терапия работает с этим звеном и с поведением, которое из него вырастает.
Схему заметил ещё Альберт Эллис. В середине пятидесятых он описал модель ABC. Активирующее событие, убеждения по его поводу, следствия в виде эмоций и поведения. Бек с соавторами построили на этом короткий и проверяемый метод. Мыслям возвращают статус версий, версии проверяют фактами и делом. Результат меряют опросниками до и после курса. По депрессии это самая изученная психотерапия в мире. Мета-анализ 409 рандомизированных исследований на 52 702 пациентах даёт ответ на лечение у 42% против 19% в группах сравнения. Ремиссия — 36% против 15%. При социальной тревоге считали отдельно: сетевой мета-анализ 101 исследования на 13 164 участниках. Индивидуальная КПТ оказалась единственным методом, удержавшимся против честного плацебо.
Главное же происходит не в кабинете. Сессия идёт час в неделю. А мысли, из-за которых человек не спит и отменяет встречи, приходят в остальные шесть дней. Поэтому в КПТ работа продолжается между сессиями. Самое частое домашнее задание в методе — запись мыслей, тот самый дневник.
Зачем нужен КПТ-дневник
Бланк придумал Аарон Бек. Он описан в книге «Cognitive Therapy of Depression» 1979 года. В руководстве по оценке компетентности когнитивного терапевта запись дисфункциональных мыслей стоит первой в списке типовых домашних заданий.
Домашняя работа усиливает результат терапии. Собрали 46 исследований на 1072 пациентах. Сравнивали одну и ту же терапию с заданиями между сессиями и без них. Разница в пользу заданий — 0,48 по размеру эффекта. Размер эффекта выражает разницу между группами одним числом. 0,2 считают мелкой величиной, 0,5 средней, 0,8 крупной. То есть прибавка заметная.
Те, кто делает задания, чаще доходят до конца лечения. Взяли 179 пациентов с тревожными расстройствами и ОКР. Протоколов КПТ было пять. Объём и качество домашней работы значимо повышали шансы завершить курс. Связь тут корреляционная, но устойчивая: люди, которые что-то делают между встречами, реже отваливаются после третьей сессии.
Запись возвращает вашу настоящую неделю. Сто амбулаторных психиатрических пациентов 28 дней шесть раз в день отмечали своё состояние. Потом их просили вспомнить те же дни. Вспомненное и зафиксированное в моменте разошлись почти полностью. Дни, когда перепад реально случался, пациенты называли в 5–17% случаев.
Отсюда же главный аргумент против заполнения задним числом. В переплёт бумажного дневника вклеили фотодатчик, отмечавший каждое открытие. Пациенты отчитались, что заполняли дневник в 90% дней. Датчик показал 11%. В 32% дней папку не открывали вообще. Записи за эти дни при этом стояли на местах, заполненные.
При панике запись в моменте снимает часть страха. Механизм назван прямо в руководстве по паническому расстройству. Оценка задним числом завышает частоту и силу приступов, а завышенная оценка подпитывает страх перед следующим. Наблюдение в моменте даёт менее раздутую картину, и в этой мере оно само работает терапевтически. Человек видит, что за неделю было две атаки по восемь минут, хотя изнутри это ощущалось как «постоянно».
Терапевт получает материал недели вместо пересказа. Сессия начинается с реальных эпизодов. Вот вторник, вот мысль, вот цифры до и после. Разбор конкретной записи идёт быстрее, чем восстановление недели по памяти в начале приёма.
Как правильно вести КПТ-дневник
Теперь практика. Что писать в каждом поле, когда садиться за запись и что можно себе не усложнять.
Из чего состоит запись
Единого канона колонок не существует. У Бека их пять плюс дата, на актуальном бланке Института Бека шесть. У Гринбергер и Падески в «Mind Over Mood» семь, а у Дэвида Бёрнса бланк устроен вообще иначе. Сам Бек пишет о записи «из двух или нескольких колонок». Общее у всех школ пять вещей. Ситуация, мысль, эмоция, ваш ответ на мысль и то, что изменилось после. Есле ваш шаблон не совпал с книжным — это нормально.
Ситуация. Что произошло, коротко и внешними фактами. Время, место, кто что сказал или сделал. Здесь работает камера видеонаблюдения: только то, что попало бы в кадр. Типичная ошибка описана в руководстве Бека. Пациент записал в колонку ситуации свои же мрачные предсказания и принял их за описание событий. Авторы комментируют: это были убеждения, некритично принятые за факты. Место им в колонке мыслей, где их можно проверить.
Автоматические мысли. То, что пронеслось в голове само. Обычно это короткие фразы вроде «я не справлюсь», «он решил, что я идиот», «это никогда не кончится». Их записывают дословно, своими словами, без причёсывания. Рядом ставят оценку. Насколько вы верили в эту мысль в тот момент, от 0 до 100%. Бек просит оценивать веру так, как вы верили в мысль в ту самую секунду. Сейчас, за столом с бланком, число получится другое.
Эмоции. Одно слово и цифра: тревога 80, стыд 60, злость 40. Одно слово нужно для сравнения. «Мне было плохо» через неделю ни с чем не сопоставишь, «тревога 80» сопоставишь. Оценки в баллах заложены в бланк с самого начала. У Бека сила эмоции шла от 1 до 100, вера в мысль от 0 до 100%. В современном бланке Института Бека обе шкалы идут от нуля. Похожую шкалу дискомфорта предложил Джозеф Вольпе. Ноль там означает полное спокойствие, сто — худшую тревогу, какую вы переживали или можете вообразить. Точность тут не нужна, число работает как линейка для собственных ощущений.
Телесная реакция. Сердцебиение, ком в горле, ватные ноги, тяжесть в груди. Шестое поле, которого в классических бланках нет: оно пришло из протоколов работы с паникой. Выглядит необязательным. А на деле именно оно возвращает память о ситуации, когда всё остальное стёрлось.
Альтернативный ответ. Главное поле записи, ему посвящён следующий подраздел.
Результат. Заново оцените веру в исходную мысль и силу эмоции. Изменились цифры — запись сработала.
Полезно держать под рукой список когнитивных искажений, типовых ошибок мышления. У Дэвида Бёрнса их десять, на бланке Института Бека двенадцать. Список работает как шпаргалка под рукой. Обычно человек узнаёт в нём три-четыре своих постоянных.
Вот как выглядит запись целиком.
Ситуация. Пятница, 15:40. Партнёр написал в чат «надо поговорить в понедельник» и ушёл из сети. Мысли. «Меня выводят из проекта» — верю на 90%. «Я провалил последние два месяца» — верю на 70%. Эмоции. Тревога 85, стыд 50. Тело. Сердце частит, тяжесть в груди, не могу читать текст на экране. Альтернативный ответ. «Я не знаю, о чём разговор. За два месяца были и сорванный срок, и запуск, который мы вытащили вдвоём. Похоже, я по одной фразе достроил весь понедельник» — верю на 75%. Результат. Вера в мысль «меня выводят из проекта» — 40%. Тревога 45. Могу работать дальше, вопрос отложил до понедельника.
На такую запись уходит пять-десять минут, это норматив с официального бланка Института Бека.
Альтернативная мысль: шаг, ради которого всё остальное
Здесь кпт-дневник превращается из журнала наблюдений в рабочий инструмент. Мысль перестаёт быть фактом и становится версией, которую можно проверить.
Этот шаг не про позитивное мышление. Гринбергер и Падески пишут прямо. Сбалансированная мысль часто позитивнее исходной, но это не подстановка позитивной вместо негативной. И дальше фраза, которую стоит держать в голове. Позитивное мышление склонно игнорировать негативную информацию и бывает столь же вредным, как негативное. Бек с соавторами о том же. Когнитивная терапия — больше, чем замена одного убеждения другим. От «просто думать счастливые мысли» устойчивого облегчения ждать не приходится.
Сильнее всего об этом говорит история самой колонки. В первом издании книги Бека она называлась Rational Response, «рациональный ответ». Во втором издании авторы переименовали её в Alternative Response. Решение объяснили так: чтобы не предрешать результат. То есть создатели метода сами решили, что слово «рациональный» вводит в заблуждение. Ваша исходная мысль не обязана быть иррациональной, а новая не обязана быть правильной. Нужен другой взгляд, который выдержит проверку фактами.
Вариантов у этой работы два, и их часто путают.
-
Альтернативная мысль. Доказательства исходную мысль не подтвердили, и вы пишете другой взгляд на ситуацию.
-
Сбалансированная мысль. Доказательства подтвердили её частично, и вы пишете обе половины через «и». «Я действительно сорвал срок, и за тот же месяц я вытащил запуск.»
Вторая форма — самая честная и самая недооценённая. Она не требует притворяться, что всё хорошо.
Дойти до такой мысли помогают вопросы. Гринбергер и Падески предлагают спрашивать себя так:
-
есть ли, судя по собранным доказательствам, другой способ понять эту ситуацию;
-
напишите одно предложение со всеми доказательствами «за» и одно со всеми «против» и соедините их словом «и» — получилась ли сбалансированная мысль;
-
что я посоветовал бы близкому человеку в такой же ситуации и с такими же мыслями;
-
если мысль верна, каков худший исход, каков лучший и каков самый реалистичный;
-
может ли кто-то, кому я доверяю, увидеть эту ситуацию иначе.
У Бека набор короче. Доказательства за и против, другие объяснения происходящего. Что следует из мысли, если она верна, и что вы сказали бы другу.
Теперь про то, зачем в этом поле проценты. В руководстве Бека разбирается запись, после которой пациенту стало хуже. Пациент-скульптор написал в колонку альтернативных ответов фразу «настоящее не предсказывает будущее». Свою веру в неё он тут же оценил на 20%. Авторы комментируют: он отделался афоризмом, в который не верил, и его настроение ухудшилось.
Рядом разбирается его же удачная запись. Там вера в альтернативный ответ 80%, вера в исходную мысль упала с 85 до 45%, сила эмоции до 50%. После этого он взялся за задачу, которая пять минут назад казалась неподъёмной. Это разбор одного случая в учебнике, иллюстрация авторов метода. Практическое правило из неё выходит отличное: оценка веры в новую мысль работает детектором фальшивой альтернативы. Двадцать процентов означает, что вы написали лозунг, восемьдесят — что мысль рабочая. Сам Бек объясняет ценность этих оценок так: они особенно полезны, когда что-то пошло не так.
Про механизм известно следующее. В сессиях, после которых у пациентов случались резкие улучшения, фиксировали заметные сдвиги в мышлении. В контрольных сессиях таких сдвигов почти не было. Прямых исследований «дневник с этой колонкой против дневника без неё» нет, но все первоисточники предписывают её заполнять.
За альтернативной мыслью в терапии обычно идёт проверка делом: мысль из дневника это гипотеза. Прямое сравнение записи мыслей и поведенческого эксперимента есть одно, 91 здоровый участник, по одной сессии на каждую технику. Обе техники сработали лучше контроля. У эксперимента убеждение менялось раньше, а результат шире переносился на другие ситуации.
Бланк эксперимента устроен просто. Ситуация, предсказание с оценкой веры от 0 до 100%. Что вы сделали для проверки, что произошло на самом деле, какой вывод. Первые три поля заполняются заранее, последние два после. Шкалы тревоги в этом бланке нет намеренно, авторы это оговаривают. Иначе цель незаметно подменяется: вместо проверки предсказания человек начинает ждать, пока тревога сама упадёт.
У меня разговорная терапия хорошо показывала ошибки мышления, но дальше я буксовал. Видеть их я научился, а что с ними делать, оставалось непонятным. Сдвинулось на КПТ. После работы с КПТ-специалистом я перестал бояться панических атак.
Когда записывать
Лучшее время — момент, когда накрыло, или как можно ближе к нему. Причина уже названа: через несколько дней от недели остаются пик и финал, остальное стирается.
При панике память искажает сильнее обычного. Двадцать семь человек с паническими атаками и девятнадцать здоровых шесть дней вели дневник и носили регистратор пульса. Всего зафиксировали 175 атак. Сравнение записей в моменте с более поздним интервью показало у пациентов склонность преувеличивать задним числом.
Есть и общее свойство памяти о неприятном. У 287 пациентов, проходивших болезненные процедуры, итоговая оценка боли определялась пиком и последними тремя минутами. Длительность процедуры на воспоминание почти не влияла.
Отдельно про панику, потому что советы тут расходятся. Британское руководство просит отвечать на панические мысли прямо во время атаки. Бланки там заполняют как можно ближе к приступу: в этот момент мысль видна целиком.
Запись в такую минуту короткая, на неё хватает пары строк.
Ситуация. Вагон метро, перегон, 8:40. Мысли. «Сердце не выдержит» — верю на 95%. Эмоции. Страх 90. Тело. Колотится сердце, не хватает воздуха, ватные ноги. Альтернативный ответ. «Так было в прошлый вторник и в марте, каждый раз это проходило за несколько минут» — верю на 60%. Результат. Вера в мысль «сердце не выдержит» — 55%. Страх 70. Доехал до своей станции.
Через несколько таких записей появляется то, ради чего всё затевалось. Бесконечная атака распадается на список эпизодов с началом и концом.
Правила, которые экономят силы
Начинайте с левой половины бланка. Руководство по паническому расстройству предписывает начинать с фиксации. Ситуация, мысли, эмоции. Правая половина, где нужно отвечать на свои мысли, подключается, когда навык появился. Для новичка это самое важное правило: заполнять весь бланк с первого дня тяжело, а половину — легко.
Пишите по событию. Дневник мыслей запускает эмоция: накрыло — записали.
Держите одну мишень. Точность записи и её влияние на поведение выше, когда человек отслеживает один показатель. Одна мысль за раз — этого достаточно.
Спрашивайте «как это разворачивалось». Вопрос «почему это происходит со мной» уводит в прокручивание. В двух экспериментах на 84 и 80 участниках сравнили две формулировки. Вопросы в режиме «почему» не улучшали решение проблем у людей в подавленном настроении, вопросы «как» улучшали. Разница проходит по назначению записи. Пересказ переживания по кругу не помогает, восстановление хода событий с выходом на новое понимание помогает.
Считайте успехом сдвиг настроения на 10%. Критерий взят с бланка Института Бека. Порог там намеренно скромный. Задача записи — сдвинуть состояние на десятую часть. Разбираться с мыслью навсегда никто не требует.
Не усложняйте бланк. Пересматривая один из протоколов КПТ, авторы убрали почасовые оценки настроения. Пациенты не замечают тонких сдвигов за час. Разработчики сами упрощали свой инструмент, и вам можно.
Чего можно не делать
Половина барьеров вокруг дневника придумана нами самими. Вот что можно спокойно отпустить.
Можно не вести кпт-дневник каждый день. Сравнений частоты по результату лечения нет. Ежедневная норма остаётся привычкой, метод её не требует.
Можно не гнаться за образцовой записью. Взяли 17 исследований на 2312 клиентах. Связь с исходом у количества заданий 0,79, у качества 0,78. Величины почти одинаковые, а надёжность разная. Количество посчитано на 15 исследованиях, качество всего на трёх и на 417 людях. Корявая запись работает лучше несделанной.
Можно не подбирать правильное число колонок. У Бека их пять, у Института Бека шесть, у Падески семь. Каркас у всех один.
Можно не заучивать искажения. Списки у разных авторов расходятся по числу и составу. Работают они как подсказка.
Можно не переживать из-за слова «домашка». Институт Бека от термина homework отказался и перешёл на «план действий». Слишком многие клиенты возражали против этого слова. По опросам терапевтов задания не выполняют от 20 до 50% взрослых пациентов. Так что вы тут не первый.
А на что стоит обратить внимание (что точно работает плохо, хотя так делают почти все на старте):
-
заполнять пачкой перед сессией: датчик открытия показал, что треть дней папку не открывали, а выполнение заявляли на 92%;
-
писать абстрактно, в режиме «почему это со мной»;
-
вписывать красивую фразу, в которую не верите: случай скульптора ровно об этом;
-
брать сразу весь бланк целиком в первую же неделю.
Полезное правило от Института Бека на этот счёт. Перед заданием спросите, насколько вероятно, что вы его сделаете. Вероятность 90% или ниже — сначала разбирайте препятствия.
Как приспособить кпт-дневник к своему состоянию
Сильнее всего дневник работает вместе с терапией. Это посчитали на 39 исследованиях и 9751 участнике. Сразу после лечения интернет-КПТ с сопровождением специалиста обгоняет самостоятельную на 0,8 балла по опроснику PHQ-9. Заметнее всего разница у людей с выраженными симптомами. Британское руководство по депрессии ставит направляемую самопомощь первой из одиннадцати вариантов при менее тяжёлой депрессии. Слово «направляемая» означает там участие обученного специалиста.
Многие начинают записи до того, как дошли до специалиста, и это рабочий порядок. Минимально адекватное лечение получают 16,5% всех людей с большой депрессией. Это примерно один из пяти в богатых странах и один из 27 в бедных. Опросы ВОЗ в 21 стране, 51 547 респондентов. Пока вы ищете своего терапевта, записи копят материал, с которым на первой же сессии будет что делать.
Под некоторые состояния запись стоит слегка настроить.
Тревога о здоровье. Следите, чтобы дневник мыслей оставался про мысли. В рандомизированном эксперименте на 60 людях неделя проверок тела и поиска переуверения усиливала тревогу. Так что реестр симптомов и пульса заводить не стоит. В дневнике живут мысли и то, чем вы на них отвечаете.
Расстройства пищевого поведения. Держите фокус на мыслях и эмоциях, а подсчёт калорий оставьте в стороне. С ним связаны более высокие пищевые опасения, это поперечное исследование 493 студентов. Один и тот же инструмент помогает или мешает в зависимости от стадии, на которой человек находится. Формат стоит обсудить со своим специалистом.
Тяжёлая депрессия. Если сейчас не выходит даже коротко записать, дело не в лени. При депрессии страдают внимание, память и способность планировать. Часть нарушений держится даже в ремиссии: мета-анализ 252 исследований, 11 882 человека в ремиссии против 8533 здоровых. Начните с психиатра или врача-психотерапевта, а к дневнику вернётесь, когда появятся силы, и тогда он пойдёт заметно легче.
ПТСР. Самопомощь здесь работает с сопровождением специалиста: мета-анализ 17 исследований, 610 человек против 570 в контроле.
Чем вести: тетрадь, таблица, приложение
Формат стоит выбирать по одному критерию: что вы реально откроете в плохой день.
Бумага. Всегда под рукой, ничего не разряжается, писать от руки многим проще. Слабое место — тетрадь редко оказывается с собой в нужную минуту. Поэтому бумажный дневник чаще других заполняется задним числом.
Таблица на компьютере. Удобна для динамики. Цифры до и после ложатся в график, историю легко отправить психологу. Но сесть за компьютер получается вечером, а мысль приходит днём, на ходу.
Приложение в телефоне. Телефон всегда с собой, шкалы и графики считаются сами. Есть и косвенное свидетельство в пользу формата. Собрали 176 рандомизированных исследований приложений для психического здоровья: наличие функции отслеживания настроения оказалось признаком большего эффекта. Смотреть стоит на две вещи. Первая — насколько легко сделать запись, когда трясёт. Вторая — что происходит с данными. Проверили трафик 36 приложений для депрессии и отказа от курения: передача третьим лицам нашлась у 92%. А 31% приложений вообще не имели политики конфиденциальности.
Что вы увидите через две-три недели
Записи довольно быстро превращаются в данные о себе, и это самая приятная часть.
Первое: мысли повторяются. Одна и та же фраза приходит в разных ситуациях. Через пару недель вы узнаёте её по первым словам, ещё до того как она развернётся.
Второе: вера в них падает от записи к записи. Рядом с мыслью лежат факты, которые вы собрали сами, и это работает сильнее любых уговоров со стороны.
Третье: ощущение «мне всегда плохо» превращается в конкретику. Шкалы до и после дают цифры, по которым за месяц видно, что происходило на самом деле и когда становилось легче.
Заключение
Дневник мыслей — простая вещь, которая делает терапию заметно эффективнее. Начать можно сегодня, и первой записи для этого достаточно.
-
Возьмите любой шаблон, хоть на пять полей, хоть на семь: каркас у них один.
-
Первые две недели заполняйте только левую половину: ситуация, мысли, эмоции с цифрой.
-
Пишите в момент, когда накрыло, или максимально близко к нему.
-
Пять-десять минут на запись, дальше закрывайте.
-
Когда подключите правую половину, ставьте оценку веры в новую мысль.
-
Успехом считайте сдвиг настроения на 10%.
-
Корявая запись считается наравне с аккуратной, так что правильного и неправильного тут нет.
Про инструмент скажу отдельно, потому что сам его и сделал. Подходящего варианта под свою задачу я долго не находил. Так появился Менталиум — дневник, в котором записи делают голосом. Каждое решение там отвечает на проблему, названную выше.
-
Запись по памяти перед сессией. В приложении вы наговариваете запись в момент, когда накрыло, без «сесть, открыть, напечатать».
-
Колонка альтернативной мысли. Структура из пяти полей заканчивается как раз ею, мимо неё не проскочишь.
-
Непонятно, сработала запись или нет. Шкала тревоги от 1 до 10 до и после даёт тот самый критерий сдвига.
-
Дневник как отчётность. Выгрузка за период уходит психологу, и сессия начинается с реальных эпизодов недели.
-
Страх, что личное уйдёт на сервер. Распознавание речи работает на самом телефоне, запись никуда не уходит. Аудио люди отдают неохотнее всего. В опросе 82 пациентов клиники тревоги и настроения лишь 19% согласились бы на анализ своих аудиозаписей.
Плюс разбор когнитивных искажений по тексту записи и графики динамики за любой период.
За методологию отвечает мой сооснователь Александр Еричев, доктор медицинских наук, врач-психиатр, психотерапевт, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова.
Я не врач и не психолог. Всё, что здесь есть, — открытые данные и мой собственный опыт пациента. Диагнозы ставит и лечение назначает психиатр или врач-психотерапевт на очном приёме.
ссылка на оригинал статьи https://habr.com/ru/articles/1076926/